13 dic, 2017
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× BREVES | Durante el pasado congreso anual de la European Society of Cardiology, celebrado en Barcelona en agosto, hemos presentado dos trabajos: Prevalence of electrocardiographic abnormalities in a large sample of workers from several employment areas, Genotype-phenotype linkage in Marfan syndrome: are FBN1 variants related to prognosis. De especial interés es el segundo, resultado del trabajo de la Unidad de Marfan y Aortopatías Familiares del Hospital Universitario Virgen de la Victoria, que muestra la importancia del estudio genético en pacientes con síndrome de Marfan para estratificar el pronóstico e individualizar el seguimiento.

Abstract (PDF en inglés) Ver presentación

 

El síndrome de Loeys-Dietz (SLD) es un trastorno del tejido conectivo autosómico dominante, causado por mutaciones en los genes TGFBR1 (9q33-q34) y TGFBR2 (3p22). Se caracteriza típicamente por la tríada de hipertelorismo, paladar hendido o úvula bífida, y aneurismas y/o tortuosidad arterial. El 75 % de los pacientes presentan hallazgos dismórficos faciales típicos; es entonces cuando se denomina síndrome de Loeys-Dietz tipo1. El síndrome de Loeys-Dietz tipo 2 es usado para describir a un grupo de pacientes sin afectación craneofacial mayor, pero con manifestaciones cutáneas. Ambos tipos pueden ser producidos por alteraciones en los genes descritos. De hecho, actualmente se piensa que ambos tipos de SLD forman un continuum clínico.


PRESENTACIÓN CLÍNICA

Existen cuatro grupos mayores de manifestaciones clínicas.

1. Dilatación y tortuosidad vascular.

-Dilatación del anillo aórtico, fundamentalmente a nivel de los senos de Valsalva.

-Tortuosidad arterial y aneurismas arteriales que puede ser generalizada, si bien comúnmente afecta a vasos de cabeza y cuello, y requiere estudios de imagen tipo RM o TC.

-Enfermedad cardiaca congénita, tales como la válvula aórtica bicúspide, comunicación interauricular (CIA) o ductus arterioso persistente (DAP). La presencia de prolapso mitral es menos frecuente que en el síndrome de Marfan.

-Recientemente se han descrito (en relación con mutaciones en TGFBR1) displasia coronaria microvascular y miocardiopatía secundaria.

2. Hallazgos esqueléticos.

Son similares y superponibles a las presentes en el síndrome de Marfan: hiperlaxitud articular, aracnodactilia, deformidad esternal (pectus excavatum/carinatum) y escoliosis.

3. Malformaciones faciales

Aproximadamente el 75 % de los pacientes con SLD presentan estas alteraciones, que son identificativas del tipo 1 (el tipo 2 no las presentan).

-Hipertelorismo y paladar hendido o úvula bífida son criterios mayores característicos del SLD

-Craneosinostosis, por cierre prematuro de fontanelas, con dolicocefalia, braquicefalia y trigonocefalia.

-Otros: micro/retrognatia, esclera azul, estrabismo.                    

La ectopia lentis, signo cardinal en el síndrome de Marfan, no está presente en el síndrome de Loeys-Dietz. Sin embargo, la disección aórtica aparece con diámetros menores a los observados en el síndrome de Marfan.

4. Signos cutáneos

Es frecuente una piel aterciopelada y traslúcida con venas visibles, así como con cicatrización retrasada y distrófica. Es característica en los pacientes con síndrome de Loeys-Dietz tipo 2.

5. Otros

Las complicaciones relacionadas con el embarazo son riesgo de rotura uterina, así como daño de la vagina, periné y colon.


DIAGNÓSTICO

Está basado en las características clínicas y confirmación por diagnóstico genético.

 Diagnóstico clínico. Aunque no están establecidos unos criterios clínicos mínimos, el diagnóstico debe ser considerado en las siguientes categorías de pacientes:

-Pacientes con la tríada del síndrome de Loeys-Dietz.

-Pacientes con aneurismas arteriales/aórticos con combinación variable de hallazgos tales como aracnodactilia, hiperlaxitud articular, craneosinóstosis, esclera azul, defectos cardiacos congénitos o piel clara con mala cicatrización.

-Pacientes con fenotipo similar al síndrome de Ehlers-Danlos y estudio bioquímico normal.

-Pacientes con fenotipo Marfan, especialmente aquellos sin ectopia lentis, pero con hallazgos esqueléticos y vasculares, sobre todo si no se detecta mutación en FBN1.

-Familias con aneurismas de aorta torácica con herencia autosómica dominante y asociación con aorta bicúspide, ductus persistente o CIA.

 Diagnóstico genético. El estudio genético molecular juega un papel muy importante en el diagnóstico, ya que la secuenciación de TGFBR1 y TGFBR2 permite la identificación de una mutación causal en más del 95 % de los individuos con hallazgos clínicos típicos de SLD.


MANEJO

Aunque todavía estamos en proceso de conocimiento del espectro completo de la enfermedad, se dispone en la actualidad de algunas directrices derivadas de la evidencia disponible.

 Estudio y seguimiento. Las evaluaciones iniciales para conocer la extensión están recomendadas en todos los individuos con este diagnóstico.

-La raíz aórtica debe ser evaluada mediante ecocardiografía (semestralmente).

-El resto de la aorta debe ser estudiada mediante resonancia magnética o tomografía computarizada con reconstrucción tridimensional desde la cabeza hasta la pelvis, para así detectar además la presencia de aneurismas en todo el árbol arterial.

-Radiografías de la columna, serán necesarias para el estudio esquelético.

 Tratamiento. Aunque no existen medidas específicas, la intervención médica debe incluir tratamiento sintomático, medidas preventivas y consejo genético.

-Estudios de imagen en función de los hallazgos basales y paciente en concreto.

-Se debe contemplar en estos pacientes el uso de betabloqueantes, al reducir el estrés hemodinámico, o de los bloqueadores de los receptores de la angiotensina.

-La cirugía sobre la raíz aórtica ha de ser más agresiva que en el síndrome de Marfan (raíz aórtica superior a 4 cm de diámetro o crecimiento superior a 0,5 cm en un año). Se indica en pacientes con aorta torácica descendente de diámetro superior a 5 cm (o rápido crecimiento) y de la aorta abdominal con diámetro superior a 4 cm (o rápido crecimiento).

-La cirugía sobre los aneurismas se contemplan de forma individual, fundamentalmente ante la rápida expansión.

-Las alteraciones esqueléticas requieren un abordaje por un equipo multidisciplinar en muchos casos.

-El embarazo debe ser considerado de riesgo y evitarse el trabajo del parto.


RECOMENDACIONES

Deben evitarse deportes de contacto y ejercicio isométrico, pero se puede realizar una actividad física moderada.


BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Van Hemelrijk C, Renard M, Loeys B. The Loeys-Dietz syndrome: an update for the clinician. Curr Opin Cardiol. 2010 Sep 11. [Epub ahead of print]

 

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